ללדת אחרי קיסרי - שירה גרפיט

למרות שצלקת מניתוח קיסרי מהווה סיכון לקרע ברחם, בכל המקרים של פתיחת הצלקת נגרם דימום בצלקת ולא קרע ממשי ברחם. חשוב להבחין בין 2 מצבים אלה, שכן הם משפיעים באופן שונה על הטיפול הרפואי.

אנו יודעים שקרע אמיתי ברחם הוא נדיר, אבל אם הוא מתרחש ישנה הידרדרת מהירה למצב קטלני. הדימום מהצלקת שונה מדימום של קרע רחם, ניתן לשלוט בו במהירות והוא אינו קטלני. אם קרע אמיתי ברחם מתרחש, יש להבהיל את היולדת לניתוח קיסרי חירום להצלת התינוק ולהבראתה. חשוב גם לציין, שברוב המקרים, אפילו אם היה ניתוח קיסרי בלידה קודמת, הבעיה בד"כ היא דימום ברחם ולא קרע. המצבים שונים לחלוטין!

מתוך ניתוח נתונים של 8 מחקרים, קרע ספונטני של רחם לא מצולק בארצות המפותחות היתה בשיעור של 1 לכל 8,434 הריונות שיעור של 0.012%. הסיכון לקרע ברחם בכל המקרים (כולל לפני ואחרי ניתוח) הינו נמוך מאד – 0.07%, וכאשר צמצמו את הנתונים ל-8 מחקרים העוסקים בנושא קרע ספונטני ברחם לא מצולק, יורד השיעור ל-0.012%. כך שבכל הפקטורים, כולל ניתוח קיסרי קודם, השיעור אמנם עולה אך עדיין נמוך בהרבה מ-1%.

במחקרים שונים ישנם ערכים שונים לשיעורי קרע ברחם, ערכים אלו נעים בין 0.2% בלידות ספונטיות ל-1.9% במקרים בהן נעשתה השראת לידה ו/או זירוז. ידוע כי לחומרים מזרזים ולחומרים בהם משתמשים להשראת לידה ישנה השפעה שלילית והם מעלים את הסיכון לקרע ברחם כמעט פי 10.

סכנות קרע ברחם

אחוז קרע ברחם מכלל ההריונות הוא 0.07%, כולל כאלה ללא צלקת, או צלקת מטראומה כלשהי. לידה נרתיקית אחרי ניתוח קיסרי ואנומליות (%0.012 ללא צלקת, ו-%0.07 בכולן). שיעור הקרעים ברחם בלידה נרתיקית אחרי קיסרי הוא %0.2 עד 0.5% - נמוך, אך גבוה כאשר מדובר בלידה נרתיקית אחרי ניתוח קיסרי. בעשורים האחרונים נאמר לנשים הרות שקרע ברחם מהווה סיכון גבוה – ביחוד לאלה הרוצות ללדת בבית אחרי קיסרי.

ניתוח קיסרי הוא מאד עמוק ותוצאתו צלקת ורקמה מצולקת. הגוף מדהים ביכולת הריפוי שלו, אבל כמה מסוכנת קרע ברחם? להלן MEDSCOP REP לגבי קרע ברחם: בין 1976-2009 היו 1.864 מקרי קרע ברחם מתוך 2,863,330 נשים הרות, שמשמעו 1 לכל 1,536 הריונות (0.07%). מדובר בכמעט 3 מליון הריונות, וזה אפילו לא אחוז אחד.

קשה לצפות מראש קרע ברחם.  מרגע האבחנה ועד הלידה יש רק 10-37 דקות, ואז כבר קשה למנוע את מות העובר. מות העובר יכול להיגרם מדימום יתר, חוסר חמצן, או שניהם. קוצר ידם של מכשירי האבחון וקוצר הזמן שבידי הצוות הרפואי ביכולת לפעול עושים את הקרע לדבר מפחיד.


יש כמה סימנים מוקדמים לקרע ברחם. מיילדת מיומנת או צוות מיילדותי מיומן יודעים מה לבדוק, ובסימן הראשון ינקטו בפעולה הנדרשת בפרק הזמן שבין 10 ל-37 דקות באותם 0.07% מקרים וישלפו את התינוק. אם לא ימהרו, התינוק עלול למות. לכן מובן שהדבר מפחיד.

גורמי סיכון לקרע ברחם:

1. זיהום בצלקת לאחר הניתוח מחליש את הצלקת.
2. הריון חוזר לאחר פחות מ- 18 או 24 חודשים (הדעות חלוקות)
3. זירוז/השראת לידה מעלה משמעותית את הסיכוי לקרע ברחם (תלוי בסוג הזירוז)
4. הריון מעל 42 שבועות
5. למעלה מניתוח קיסרי אחד

עיוותים מולדים של הרחם, וולדנות, חיתוך קודם של שריר הרחם, מספר וסוג של נתוחים קיסריים קודמים, גידול יתר של העובר, עצירת הלידה, מבנה/פעולת (INSTRUMENTATION) הרחם וטראומה של הרחם – כל אלה מגדילים את הסיכון לקרע ברחם, בעוד שלידה נרתיקית מוצלחת קודמת ומשך זמן ארוך בין ההריון הנוכחי וניתוח קיסרי קודם, כל אלה מבטיחים הגנה יחסית. קיימים מודלים לחיזוי הצלחת נסיון לידה (TOL) אחרי ניתוח קיסרי, אולם אין מודלים לחיזוי הסיכון לקרע ברחם.

באותם 0.07% סיכון נכללים אנומליות של הרחם, חיתוך שריר הרחם, מספר וסוג לידות קיסריות, השראת לידה וכו'. אחוז זה כולל סיבוכים של אנומליות, טראומות מתאונות דרכים ונפילה, והשראת לידה!

מה מקטין את הסיכון? לידות נרתיקיות קודמות ופרק זמן ארוך להחלמה והבראה בין הניתוח הקיסרי וההריון הבא.

סימנים להתהוות קרע ברחם

• התקדמות בלתי מספקת (של פתיחת צוואר הרחם או הירידה) למרות צירים טובים
• פעילות הרחם לא מתואמת (Incoordinate)
• אי שקט וחרדה
• כאב בטן תחתונה או רגישות מעל שערות הערווה בין הצירים
• דם בשתן - Hematuria
• Bandl’s ring - טבעת אופיינית המופיעה באזור הבטן כאשר נגרם קרע ברחם (כתוצאה מהתעייפות הרחם הנובעת מאי-התקדמות בלידה)

סימנים שעלולים להתרחש אם הקרע מלא או חלקי - מיילדות חייבות להיות מודעות לתסמינים העלולים להעיד על קרע ברחם בזמן לידה (קרע ברחם לקראת הלידה היא אירוע נדיר המתרחש בדרך כלל במקרים של צלקת קלאסית ולא צלקת בסגמנט נמוך).

• מצוקה עוברית פתאומית (טכיקרדיה=קצב לב מואץ בעובר או decelerations)
• כאב חריג בבטן / רחם
• הפסקת התכווצויות או פעילות רחם לא מתואמת (incoordinate)
• דימום נרתיקי לא מוסבר
• טכיקרדיה=קצב לב מואץ פתאומית או ירידה בלחץ דם אימהי
• תנועת עובר מוגזמת
• ניתן לחוש בחלקי העובר בקלות דרך דופן הבטן
• החלק המוצג עשוי להיות גבוה ממה שהורגש במישוש קודם
• סימנים או תסמינים של הלם

סימנים או תסמינים של התהוות קרע ברחם או קרע בפועל הינם סימנים להעברת היולדת מיידית לבית-חולים לבדיקות וייעוץ רפואי. העברת הטיפול נדרשת אלא אם נשלל החשד לקרע בהתייעצות. אם אכן קיים חשד לקרע, המיילדת תיזום העברה לבית-חולים ותיידע את הצוות על מנת שיוכלו להתכונן לניתוח חירום. קרע חלקי יכול אף הוא להביא לדימום מוגבר לאחר לידה וגינאלית. אם הלם או איבוד הדם הוא בלתי מוסבר מייד לאחר הלידה, או שהיולדת לא מגיבה לטיפול,  יש לשקול אפשרות של קרע ברחם.

זיהוי הסימנים לקרע ברחם - היכולת לזהות את הסימנים לקרע ברחם הוא מרכיב מרכזי בהערכת הבטיחות של לידת HBAC. מספר מיילדות מדווחות כי ישנם מספר דברים אליהם יש לשים לב:

• טיפול אחד על אחד טיפול – מאפשר למיילדת לדעת באמת מה מצבה של היולדת לאורך הלידה
• בדיקת הדופק אימהי 15 דקות  - יכול להיות סימן מוקדם לבעיות
• ניטור דופק העובר -  כל 30 דקות בשלבי לידה מוקדמים, כל 15 דקות בלידה פעילה, ואחרי כל לחיצה
• התחושות המדווחות על ידי היולדת (תרופות לשיכוך כאבים בבית החולים יכולות להסוות סימפטומים של בעיות)
• דימום פתאומי או איבוד דם מוגזם בשלב מוקדם בלידה