ללדת אחרי קיסרי - שירה גרפיט

הנוהל הקנדי מאפשר ליולדת הקנדית ללדת בבית לאחר ניתוח קיסרי בחתך רוחבי נמוך.

היולדת בישראל לכאורה יכולה ללדת היכן שהיא רוצה, לה אף אחד לא יכולה לומר מה לעשות, אך בפועל זה לא מדוייק.

האכיפה נעשית באמצעות רדיפת משרד הבריאות אחרי רופאים ומיילדות המסייעים לנשים ללדת בבית לאחר קיסרי. באופן זה הם פוגעים בנשים אלו פגיעה חמורה כיוון שאנשי המקצוע אינם מוכנים לסייע מתוך חשש שישלל רשיונם.

אז אמנם ליולדת מותר ללדת היכן שתבחר אבל מי יהיה איתה בלידה (אנשי מקצוע) זה כבר בעיה בפני עצמה.

הנחיות ללידה נרתיקית לאחר ניתוח קיסרי קודם בחתך רוחבי נמוך

COLLEGE OF MIDWIVES OF BRITISH COLUMBIA (המכללה למיילדות בקנדה)

המכללה למיילדות של בריטיש קולומביה (קנדה) תומכת במיילדות רשומות במתן טיפול ראשוני לנשים המתכננות לידה נרתיקית לאחר ניתוח קיסרי קודם בחתך בסגנמט נמוך (VBAC).

הראיות הנוכחיות תומכות בנשים בבחירתן בלידה נרתיקית לאחר ניתוח קיסרי, למרות סיכון מוגבר במקצת של קרע ברחם, המהווה סיבוך בעל השלכות חמורות לאם והילוד.

הסיכוי ל"קרע ברחם" בעקבות ניתוח קיסרי הוא פחות ממחצית האחוז >0.5%.

בספרות מדווחים ערכים שונים של "קרע ברחם" dehiscence ו rupture בעקבות ניתוח קיסרי. הדיווחים לעיתים קרובות כוללים בקיעת הצלקת (dehiscence) שהיא חסרת משמעות קלינית, ומתרחשת ב-0.4%-3.3% (1 ב 250-1 ב 30) מכלל ניסיונות VBAC.

שיעור זה דומה לשיעור של קרעים המדווחים בניתוחים אלקטיביים חוזרים (0.5-2%). יש קושי בניתוח הספרות כי שיעור הקרעים ב- VBACs עולה בעקבות השראה או זירוז, לעומת לידה ספונטנית והחישוב נעשה על פי כלל המקרים בד"כ.

ישנו קושי נוסף הנובע משיעור קרע קטסטרופלי, שהוא קרע המעמיד את חיי היולדת והתינוק בסכנה חמורה, ונכלל בסטטיסטיקה יחד עם בקיעת הצלקת, שהיא אירוע נפוץ יותר והרבה פחות מדאיג. סוג התפר בו השתמשו לסגירה בניתוח הוא גורם המשפיע על שיעורי קרע ברחם ואף אליו לא תמיד יש התייחסות.

השיעור האמיתי של קרע קטסטרופלי ברחם המדווח בספרות VBAC נע בין 0.09 ל% 0.8 (1 ב 900-1 ב 125 לידות) ניתוח מאמרים שפורסמו בין 1989 ל- 1999 מראה כי שיעור הקרע הוא 0.4% (או 1 ל- 250). על המיילדת ליידע את היולדת המעוניינת בלידת VBAC בסיכון לקרע רחם בין אם הלידה תתבצע בבית-חולים או מחוצה לו בסביבה. יש לספק ליולדת עותק של הנחיה זו או דף מידע חלופי.

שיקולים בבחירת מקום לידה

נשים רבות עם היסטוריה של ניתוח קיסרי קודם ללא התוויות נגד VBAC יעדיפו לידה נרתיקית בבית החולים, מקום בו קיימת התשתית לביצוע ניתוח קיסרי חירום במקרה של קרע ברחם. עם זאת, ישנן נשים VBAC שיפנו למיילדות ויבקשו לידת בית.

1. ההתוויות לייעוץ, דיון, והעברת טיפול דורשות מהמיילדת לדון בתוכנית הלידה של יולדת VBAC עם מיילדת נוספת.

2. בקיעת צלקת הינה פתיחת הצלקת מניתוח קיסרי קודם. במרבית המקרים בקיעת הצלקת הינה הפרמות קטנה סביב הצלקת חסרת כל תסמינים ואינה מתגלה כלל.

3. קרע אמיתי ברחם ב-VBAC הינו בקיעה גדולה של הצלקת הדורשת תיקון כירורגי מלווה בתסמינים כאשר הראשון והנפוץ ביניהם הוא מצוקה עוברית, ייתכן גם הלם אימהי כתוצאה מאובדן דם.

יולדות העונות על התנאים הבאים עשויים להיות מועמדות ללידה נרתיקית בבית החולים, אך יש לייעץ להן כי אינן מתאימות ללידת בית:

• היסטוריה של ניתוח קיסרי בשבוע 26 להריון או לפניו
• היסטוריה של תפר בשכבה יחידה
• היסטוריה של זיהום או ריפוי לקוי של הצלקת
• מרווח של פחות מ -24 חודשים בין הריון נוכחי לניתוח הקיסרי הקודם
• Ballotable Head בלידה פעילה בהריון הנוכחי
• שלב לידה פעילה ממושך בהריון הנוכחי

על המיילדות לבדוק את דוח הלידה קודמת בניתוח קיסרי וגם תיעוד של ההיסטוריה המיילדותית.

זמן ומרחק - סיכון נוסף

למרות הסיכון הקטן יחסית, קרע אמיתי ברחם הינו סיבוך בעל השלכות חמורות לאם וליילוד. היכולת לגשת ניתוח קיסרי במהירות חשובה מאוד. ישנן ראיות המצביעות על כך שאם הלידה לא מתרחשת בין 12 עד 18 דקות לאחר היווצרות קרע אמיתי ברחם, צפוי מוות לתינוק או פגיעה חמורה וקבועה. כאשר מתכננים VBAC בבית, יש לקחת בחשבון את משך הנסיעה לבית-חולים המאפשר ניתוח קיסרי במסגרת חלון זמן קטן זה.

המרחק לבית החולים, תנאי הדרך ותנאי מזג האוויר הם גורמים הצריכים להילקח בחשבון על ידי אישה המתכננת VBAC במסגרת חוץ בית-חולים או בבית-חולים בו לא ניתן לבצע ניתוח קיסרי.

על המיילדות לדון בגורמים נוספים אלה עם היולדות ולייעץ להן בהתאם ליכולת בית החולים הקרוב להגיב למצבי חירום.

דיונים בבחירתה המושכלת של היולדת

דיונים טרום לידתיים בבחירתה המושכלת של היולדת צריכים להתייחס לעניינים הבאים:

א) חששות הקשורים בניתוח קיסרי הקודם

ב) אפשרות לניתוח קיסרי חוזר

ג) סימנים ותסמינים של קרע ברחם

ד) סיבות להתייעצות או העברה לבית-חולים במהלך הלידה

ה) המרחק לבית החולים הקרוב המאפשר ניתוחים קיסריים

ו) תקנים קהילתיים ללידה נרתיקית לאחר ניתוח קיסרי

תיעוד הדיון בין המיילדת לבין היולדת אודות הסיכונים והיתרונות של VBAC צריך להיעשות בטרם הלידה.

התנהלות הלידה

הנחיות להתנהלות בלידת VBAC:

א) הערכה קבועה של התקדמות הלידה, בריאות האם, תוך מודעות לסימנים להתהוות קרע ברחם

ב) הערכה קבועה של בריאות העובר בהתאם להנחיות בזמן הלידה. ניטור לסירוגין בתדירות גבוהה יותר מהנדרש, בהתבסס על הערכת המיילדת לגבי אורך, עוצמת ותדירות הצירים.

ג) התקדמות סבירה של מחיקת צוואר הרחם, פתיחה וירידה כל 2-4 שעות בלידה פעילה
ד) אם הלידה מתרחשת מחוץ לבית-החולים, יש לדאוג לאמצעי תחבורה

• חשש לבריאות היולדת והיילוד, כולל סימנים היכולים להעיד על התהוות קרע ברחם
• השלב הראשון של הלידה ממושך
• התקדמות מזערית בשעה הראשונה של שלב הלחיצות בלידה פעילה, או בשעתיים שלאחר פתיחה מלאה.

ה) תצפית קרובה של איבוד דם בשעה שלאחר יציאת השליה.

סימנים להתהוות קרע ברחם

• התקדמות בלתי מספקת (של פתיחת צוואר הרחם או הירידה) למרות צירים טובים
• פעילות הרחם לא מתואמת (Incoordinate)
• אי שקט וחרדה
• כאב בטן תחתונה או רגישות מעל שערות הערווה בין הצירים
• דם בשתן - Hematuria
• Bandl’s ring - טבעת אופיינית המופיעה כאשר נגרם קרע ברחם (כתוצאה מהתעייפות הרחם הנובעת מאי-התקדמות בלידה)

סימנים שעלולים להתרחש אם הקרע מלא או חלקי

מיילדות חייבות להיות מודעות לתסמינים העלולים להעיד על קרע ברחם בזמן לידה (קרע ברחם לקראת הלידה היא אירוע נדיר המתרחש בדרך כלל במקרים של צלקת קלאסית ולא צלקת בסגמנט נמוכה)

• 
  מצוקה עוברית פתאומית (טכיקרדיה=קצב לב מואץ בעובר או decelerations)
• כאב חריג בבטן / רחם
• הפסקת התכווצויות או פעילות רחם לא מתואמת (incoordinate)
• דימום נרתיקי לא מוסברת
• טכיקרדיה=קצב לב מואץ פתאומית או ירידה בלחץ דם אימהי
• תנועת עובר מוגזמת
• ניתן לחוש בחלקי העובר בקלות דרך דופן הבטן
• החלק המוצג עשוי להיות גבוה ממה שהורגש במישוש קודם
• סימנים או תסמינים של הלם

סימנים או תסמינים של התהוות קרע ברחם או קרע בפועל הינם סימנים להעברת היולדת מיידית לבית-חולים לייעוץ רופא. העברת הטיפול תידרש אלא אם החשד לקרע לא נשלל בהתייעצות. אם קיים חשד לקרע, המיילדת תיזום העברה לבית-חולים ותיידע את הצוות על מנת שיוכלו להתכונן לניתוח חירום.

קרע חלקי יכול אף הוא להביא לדימום מוגבר לאחר לידה וגינאלית. אם יש חשד להלם או שאיבוד הדם מייד לאחר הלידה בלתי מוסבר או שהיולדת לא מגיבה לטיפול, יש לשקול אפשרות של קרע ברחם.