ויב"ק - לעשות הר מתלולית עפר
מאמר מאת רייצ'ל ריד, מיילדת אוסטרלית, פורסם ב-23 בפברואר 2011 על ידי midwifethinking - VBAC: making a mountain out of a molehill
ויב"ק - VBAC (לידה נרתיקית לאחר ניתוח קיסרי) זה דבר גדול. חיפוש למילה VBAC בגוגל יתן כ- 1,390,000 תוצאות. סקירות, הנחיות, מדיניות והצהרות שמפרסמים ארגון הנוגעים לעולם הלידה, קבוצות תמיכה ורשתות גדולות. אני לא מתכוונת להוסיף לעושר זה של מידע. אחרים עושים עבודה פנטסטית ואני אספק כמה קישורים בתחתית מאמר זה. מאמר זה מטרתו לשים את עניין הויב"ק בפרספקטיבה ולדון כיצד ניתן לתמוך בנשים המתכננות לידת נרתיקית לאחר ניתוח קיסרי על הצד הטוב ביותר. אני לא חוויתי באופן אישי מסע לויב"ק ואשמח לקבל קצת מידע מאמהות שילדו ויב"ק בהערות, הצעות וקישורים. מאמר זה נכתב מנקודת המבט שלי כמיילדת ...
שיעור הניתוחים הקיסריים באוסטרליה עומד על 1 ל-3, חלק משמעותי מהנשים מתקרבות ללידה הבאה שלהן עם רחם מצולק. 83% מנשים אלו ילדו בקיסרי נוסף. אני לא יכולה למצוא את הסטטיסטיקה המראה כמה מתוך הניתוחים הקיסריים הללו מתוכננים לעומת ניתוחי חירום, אבל בהתחשב בשיעור הצלחה של 50%-90% לויב"ק, אני מניחה שרוב הניתוחים הקיסריים החוזרים מתוכננים. אני תוהה אם יותר נשים היו בוחרות לחוות לידת נרתיקית אם היו להן מידע ותמיכה הולמים מאנשי מקצוע שמאמינים בהן?
ההנחיות אומרות כי נשים צריכות לקבל ייעוץ לגבי הסיכונים של ויב"ק, והן צריכות ניטור והתערבות נוספת בזמן הלידה. החשש הגדול הוא קרע ברחם ובזה אני הולכת להתמקד. דרך אגב – אם אינני מספקת הפנייה למקורות/קישורים ניתן להניח שמקורם בשני מקורות הבאים: הצהרת קונסנסוס NIH (ארה"ב) או ללדת תינוק בקווינסלנד (אוסטרליה). שני מקורות אלו מבוססים על העדויות המחקריות הנוכחיות (אם דרושים המקורות המחקריים המקוריים ניתן לעיין ברשימת הרפרנטים שלהם).
מה קורה במהלך קרע ברחם?
בהתחשב בעובדה שקרע ברחם זהו הסיכון הכרוך בויב"ק אתאר בקצרה במה מדובר. קרע ברחם יכול לקרות בכל לידה, גם כאשר אין צלקת קיימת (במיוחד אם משתמשים בפיטוצין). ישנם שני סוגים של קרע ברחם הקשורים לויב"ק (Pairman et al. 2010):
1. קרע קטסטרופלי (סימפטומטי) - הצלקת הישנה נפרדת לאורכה, שק מי השפיר והתינוק נדחפים לחלל הבטן. התוצאה הוא דימום משמעותי והלם והתינוק נמצאת בסכנה חמורה.
2. קרע אסימפטומטי - הצלקת נפרדת חלקית לאורכה, שק מי השפיר נשאר שלם והתינוק נשאר ברחם. דימום והלם מינימאליים והתינוק בדרך כלל שורד. זה הסוג הנפוץ ביותר.
למידע נוסף על קרע ברחם (כולל סימפטומים) ניתן לקרוא את המאמר ב-Belly Belly
הסיכון במספרים
סיכון הוא מושג קשה. יכול להיות לך סיכוי של 1 למליון, אבל אם את ה-1 אז הוא מהווה 100% בשבילך. זה גם בלתי אפשרי לשלול את כל הסיכונים שבחיים (או בלידה) ולכל אפשרות יש את הסיכונים הנילווים. כל מה שנשים יכולות לעשות זה לבחור את הסיכון שמרגיש נכון עבורן - אין אפשרות שהיא נטולת סיכונים. ישנן דרכים רבות להציג סיכונים וחלק מהן עשויות להיות משמעותיות יותר או פחות לנשים שונות. לדוגמה, אם אנו מסתכלים על הסיכון הכולל של קרע ברחם לאישה שילדה בניתוח קיסרי קודם. באופן כללי, אני מתכוונת ללא הוספה או הפחתה של גורמים המגבירים או מקטינים את הסיכון (למשל שימוש בפיטוצין במהלך לידת ויב"ק עם צלקת רוחבית). הסיכון יכול להיות מוצג כך:
ב- 50 מתוך 10000 יהיה קרע ברחם
ב- 9,950 מתוך 10,000 לא יהיה קרע
ל- 1 מתוך 200 יהיה קרע ברחם
ל- 199 מתוך 200 לא יהיה קרע
ל- 0.5% יהיה קרע
ל- 99.5% לא יהיו קרע
איזו מהגרסאות האלה תעזור לך להבין את מושג הסיכון? אני יודעת שכשאני מסתכלת על התמונה אני מניחה שאני 'האדם האדום'. אישית, אני מעדיפה את סיכויי רחם השלם 99.5%.
כאמור לעיל נתונים אלו נלקחו מהצהרת קונסנסוס NIH (ארה"ב) או ללדת תינוק בקווינסלנד (אוסטרליה). מחקר עדכני שנערך בבריטניה (Fitzpatrick et al. 2012) מצא כי הסיכון לקרע נמוך עוד יותר ועומד על - 0.2%.
הסיכון לקרע יכול להיות אפילו נמוך יותר בלידות בהן לא בוצעה השראת לידה או זירוז (הסטטיסטיקה הנ"ל מכילה את כל סוגי הלידות). מחקר אוסטרלי (Dekker et al. 2010) מצא כי הסיכון לקרע ברחם במהלך ויב"ק היה 0.15% בלידה ספונטנית, 1.91% בזירוז לידה ו0.88% במקרה של השראת לידה באמצעות פרוסטגלנדין ופיטוצין. Fitzpatrick et al. (2012) גם כן ראו עלייה בשיעורי קרע ברחם בנקרים של השראת לידה וזירוז. לעומת זאת, מחקר אמריקאי (Ouzouian et al. 2011) מצא שאין הבדל בשיעורי קרע ברחם בין לידות ספונטניות ומושרות, אבל כן מצא כי שיעור הלידות הנרתיקית היה גבוה באופן משמעותי לאחר לידה ספונטנית. מחקר נוסף (Harper et al. 2011) מצא סיכון מוגבר לקרע במהלך השראת לידה כאשר צוואר הרחם של האישה אינו בשל. יש גם סיכונים אחרים הקשורים בהשראת לידה שצריך לקחת בחשבון לפני שבוחרים בדרך זו.
לנשים שעברו מספר ניתוחים קיסריים: מחקרו של לנדון Landon et al. (2006) מצביע כי הסיכון לקרע עולה ל -0.9%. פיצפטריק et al. (2012) מצא גם עלייה קלה בסיכון לנשים שילדו ב-2 ניתוחים קיסריים קודמים או יותר. לעומת זאת Cahill et al. (2010) מצא כי: "לנשים עם שלושה ניתוחים קיסריים או יותר שמנסות ויב"ק יש שיעורי הצלחה וסיכון לתחלואה אימהית דומים לאלה עם ניתוח קיסרי אחד, וגם לאלה שיולדות בניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר".
הסיפור נראה קצת אחרת שוב כשמסתכלים על התמותה והתחלואה הנגרמת על ידי קרע ברחם. Guise et al (2004) ערכו סקירה שיטתית של מחקרים הנוגעת לויב"ק וקרע ברחם. הם מצאו כי קרע ברחם הביא: 0 מקרי מוות אימהיים סביב לידה; 5% תמותת תינוקות; ו-13% כריתת רחם. הם הגיעו למסקנה כי: "למרות שהספרות על קרע ברחם היא לא מדויקת ולא עקבית, מחקרים קיימים מצביעים על כך שכדי למנוע קרע ברחם סימפטומטי אחד צריך לבצע 370 (213-1370) ניתוחים קיסריים אלקטיביים."
לכן, מתוך המספר הקטן של נשים שסובלות מקרע ברחם, חלק קטן עוד יותר יאבדו את התינוק שלהן או את רחמן בגלל זה. כאשר ישנו קרע ברחם 94% מהתינוקות שורדים.
ויב"ק לעומת ניתוח קיסרי מתוכנן: קרע ברחם
רוב המחקרים וההנחיות משווים את הסיכון של ויב"ק עם הסיכונים של ניתוח קיסרי חוזר. זה יכול להיות מבלבל בגלל הסיכונים המרובים והמורכבים הקשורים לניתוח קיסרי. האתרChildbirth Connection מכסה אותם היטב, ולכן אני לא רוצה לעשות זאת. Having a Baby in Queensland משווה ישירות ויב"ק עם ניתוח קיסרי חוזר מתוכנן בהתייחס למספר סיבוכים. אני מנסה להיצמד לסיכון של קרע ברחם ("הגדול"). לפיכך ניתוחים קיסריים מתוכננים "מנצחים" עם שיעור קרע ברחם 2:10,000 בהשוואה ל- 50:10,000 בויב"ק, כלומר, אם את מוכנה לקחת את כל הסיכונים (היותר שכיחים) של ניתוח קיסרי.
קרע ברחם לעומת מקרי חירום אחרים בלידה
מסמך NIH קונצנזוס A Woman’s Guide to VBAC: Navigating the NIH Consensus Recommendations משווה קרע ברחם עם סיבוכים פוטנציאליים אחרים. הסיכונים להיפרדות שליה, שמט חבל הטבור או פרע כתפיים (לא קשור לניתוח קיסרי קודם) גבוהים יותר מאשר הסיכון לקרע ברחם במהלך ויב"ק. התינוק שלך גם הוא בסכנה גדולה יותר לתמותה מהיפרדות שלייה או משמט חבל הטבור מאשר מקרע ברחם.
אנקדוטות
לאנקדוטות יש אותו הכח כמו למספרים. אני יכולה להבטיח שאני אקבל תגובה על תוצאות גרועות קשורות לויב"ק. הן קורות (ראו את הנתונים הסטטיסטיים לעיל). למרבה הצער, כאשר רופאים ומיילדות מעורבים במצבים טראומטיים, זה כמעט בלתי נמנע שהחוויה תשפיע על הפרספקטיבה ועל הגישה שלהם. הזיכרון של קרע אחד ברחם יהיה חזק יותר מכל לידות הויב"ק המוצלחות שראו. רופאים מיילדים צריכים להתמודד עם סיבוכים גדולים כיוון שזה תחום מומחיותם. הם גם אינם נוכחים כמעט בלידות פיזיולוגיות נורמאליות כיוון שזוהי ממלכת המיילדות (אני יודעת שזה שונה בארה"ב/במגזר הפרטי). הדבר יכול להוביל לייעוץ מבוסס-פחד ופחד באופן כללי מפני לידה רגילה. מעניין שתוצאות גרועות קשורות של ניתוחים קיסריים לא גורמות לתגובה בעלת אופי דומה - כלומר פחד מניתוחים קיסריים.
כאשר ההורים מוצאים את עצמם בסיטואציה ספציפית, זה עוד יותר הרסני. הסיפורים שלהם חזקים וצריכים להישמע. עם זאת, זה יכול להיות קשה להורים אחרים למצוא את ההקשר שבסיפור מבלי לשמוע סיפורים עם תוצאות טובות.
הסיכונים האמיתיים של ויב"ק (לפי דעתי)
אני קצת מבולבלת לגבי למה נעשה עניין כל כך גדול מהסיכון של קרע ברחם במהלך ויב"ק. למה נשים אלה נתונות לדיונים רציניים (ולעתים קרובות מוטים) עם רופאים שמפחידים אותן מפני הסכנות שבניסיון לידה? למה הן מסווגות כלידה ב-'סיכון גבוה', הגבלת אפשרויות הטיפול שלהן והטלת פיקוח והתערבות נוסף במהלך לידותיהן? אם אנחנו מסכימים שזו הגישה הנכונה, אז אנחנו גם צריכים להתייחס לכל הנשים ככאלה, כי הסיכון להיפרדות שלייה או שמט חבל הטבור גדול מהסיכון לקרע ברחם במהלך ויב"ק.
אם להיות כנה, כמיילדת, קרע ברחם הוא הדאגה האחרונה שלי בטיפול באישה שיולדת ויב"ק. אני דווקא חושבת שההר הענקי שנבנה מהסיכון האמיתי "כתלולית עפר" דורש יותר אנרגיה ותשומת לב. נשים אלו זקוקות לטיפול מיוחד, אבל לא בצורה של "אי-העצמה" ומתן ייעוץ וטיפול מבוסס-פחד. אותן נשים לעתים קרובות נושאות לידה טראומטית קודמת ומתמודדות עם פחד ממשפחה, חברים, והמערכת הרפואית, בנוסף לדאגות שלהן. הם מסומנות בתווית "סיכון גבוה" וכל הזמן מזכירים להן את האסון הפוטנציאלי שמחכה להתרחש. הם גם מסתכנות ב"כשלון' אם הן נתקלות בסיבוכים או בסופו של דבר נאלצות ללדת בניתוח קיסרי חוזר. הדבר משפיע על יכולתן לסמוך על גופן, ללכת לפי האינטואיציה שלהם ולאפשר לפיסיולוגיה של הלידה להתרחש. לעתים קרובות נשים אלו זקוקות ליותר טיפוח, עידוד ותמיכה מהמטפלים שלהם.
הצעות
במהלך הריון
חשוב לעזור לא רק לנשים, אלא גם להכין את בני זוגם ו/או בני משפחה קרובים אחרים אשר עשויים להיות בלידה. לעתים קרובות בן הזוג היה נוכח בלידה הקודמת שאולי היה טראומטי לחזות בה. בראש סדר העדיפויות של בן הזוג עומדת בטיחותה של האישה שהוא אוהב – ולאו דווקא חווית לידה מסויימת. לשכנע את בן הזוג זה דבר שעלול להיות לא קל. במקרים מסוימים האשה תחליט כי בן זוגה לא צריך להיות נוכח איתה בלידה. להלן מספר הצעות:
* לברר את פרטי חווית הלידה הקודמת שלה. אם היא זקוקה לתחקיר לעזור לה לעשות זאת, או להפנותה למישהו שיכול. הידיעה על החוויה הקודמת שלה והפחדים שלה יכולה לעזור לדעת מה היא תצטרך בזמן הלידה.
* להציע לה לדבר על ה"סיכון" ולהציג את הנתונים הסטטיסטיים במספר הדרכים. גלו יחדיו מהם הדברים אותם אתם מוצאים שימושיים ביותר ומעצימים. אני יכולה לומר "אל תזכיר את הסיכון" אבל אם להיות כנה, אם היא לא חיה במערה, סביר שהיא כבר תהיה מודעת לכך שויב"ק "מסוכן" ותצטרכו לחקור את זה.
* לוודא שהיא מודעת לכך שהסיכוי שלה ללידה נרתיקית הוא 50%-90% - גדול משל אישה בלידה ראשונה. היא יכולה להגדיל סיכוי זה על ידי בחירת איש מקצוע (ובית חולים) תומך ולוודא שהלידה לא תתחיל בהשראת לידה או בזירוז.
* לדבר על האפשרות שההיריון יתארך מעבר לתאריך הלידה המשוער. לעיתים זוהי אחת התכונות הנלוות להריון ויב"ק. ישנם בתי חולים ומיילדות שחושבים שזהו גורם סיכון משום שהסיכוי לניתוח קיסרי חוזר גדול יותר ב- 9% (Coassolo et al. 2005) עם זאת, הסיכון לקרע ברחם אינו גדול יותר.
* לוודא שהיא יודעת שלניתוח קיסרי שמבוצע לאחר תחילת הלידה יש יתרונות בריאותיים רבים יותר מאשר לניתוח קיסרי מתוכנן. לתינוק תהיה האפשרות להתחיל את הלידה בעצמה וליצור את השינויים הפיסיולוגיים הנחוצים לחיים מחוץ לרחם. סיכוייו לסבול ממצוקה נשימתית ולהזדקק לטיפול מיוחד פוחתים. בנוסף, גם לאם ולתינוק יהיה קוקטייל הורמונים חשובים המסייעים ליצירת הקשר הראשוני (Bonding). גם אם היא בוחרת ללדת שוב בניתוח קיסרי היא יכולה להתעקש על כך שהניתוח יבוצע לאחר תחילת תהליך הלידה.
* לדבר איתה ועם בן זוגה על מה שקורה בפועל, אם נוצר קרע ברחם במהלך הלידה. הם עשויים לדמיין כל מיני סצנות זוועה כמו תינוק המתפרץ מתוך הבטן של האישה.
* אם היא חוששת "להיכשל" כדאי לומר לה שהיא לא צריכה לספר לאף אחד שהיא מתכננת ויב"ק היא יכולה לספר לאנשים שהיא לא בטוחה ותחליט בלידה. ישנן אימהות שמתכננות לידת בית לאחר ניתוח קיסרי אך מזמינות תור לניתוח בבית החולים ומעמידות פנים שהן מתכננות לידה בבית חולים. אז אם הן יועברו לבית החולים מסיבה כלשהי, הן לא יצטרכו להתמודד עם "כישלון בלידת ויב"ק ביתית". האישה צריכה לעשות כל מה שיוריד ממנה את הלחץ גם אם זה אומר לשקר.
* אם היא מתכננת לידה בבית החולים, היא צריכה לדעת מהי המדיניות בבית החולים ולהחליט עם מה היא מוכנה לזרום ועם מה לא. הכוונה היא שיש לדבר כל הסיכונים הכרוכים בהתערבויות הרגילות כגון ניטור רציף. הצהרת לידה ברורה יכולה לעזור לצוות לתמוך רצונותיה.
* לעודד אותה לדבר עם נשים אחרות על חוויות הויב"ק שלהן, לקרוא סיפורי לידה חיוביים ולצפות בסרטי לידת ויב"ק יפים.
* לא להשתמש בשפת שאינה מעצימה כמו 'ניסיון לידה" או להתייחס ללידה שלה כל הזמן כאל ויב"ק. מדובר באישה שעומדת ללדת תינוק, ולא באסון שעומד להתרחש.
במהלך הלידה
הטיפול הפיזי באישה שיולדת ויב"ק לא צריך להיות שונה (למרות שאני יודעת שככה זה בבית חולים). כן, אני מקפידה להיות עירנית לסימני קרע ברחם: כאבים חריגים, הפרעות בקצב לב העובר, דימום, שינוי בתצפיות אימהיות וכו' אבל סימפטומים אלה חשובים אצל כל יולדת, ולכן אין כאן טיפול שונה. בנוסף, אם האישה אינה נתונה להשפעת תרופות ומחוברת לגוף/לתינוק שלה היא תהיה הראשונה שתבחין בבעיה. אני מצאתי שלנשים שיולדות ויב"ק עשויים להיות צרכים פסיכולוגיים נוספים. לדוגמה, הן עשויות לבקש בדיקות "פתיחה", במיוחד אם הניתוח הקיסרי היה בעקבות "חוסר התקדמות בלידה" (או יותר נכון חוסר יכול להמתין). למרות הידיעה שבדיקות "פתיחה" אינן מהוות אינדיקציה טובה של ההתקדמות בתהליך הן עשויות לרצות לבצע אותן בכל זאת - יש נשים שאינן ויב"קיות שזקוקות לכך. הן יכולות גם לרצות להאזין לדופק לב העובר בתכיפות גבוהה יותר כדי להיות בטוחות שהתינוק בריא. באופן כללי נשים אלו, ואף יותר מכך בני זוגן, זקוקים לחיזוקים של איש מקצוע שמאמין בהם. כמובן שישנן נשים שלא זקוקות לכל זה ובוחרות ללדת אנאסיסטד (ללא סיוע של איש מקצוע).
אני אישית אוהבת להיות נוכחת בלידות ויב"ק, לידות אלה בדרך כלל מאוד מרפאות ומעצימות לאישה ולבן זוגה. אני תוהה אם ישנה התייחסות להיבט זה של הלידה ב"התייעצויות אודות הסיכון" כחלק מהמספרים.
אתם יכולים לקרוא את סיפור לידה ולראות את הסרט כאן. אני עלולה להיות מוטה, אבל מבחינתי זה סרט הלידה היפה ביותר שצולם/נערך אי פעם:
הנה המסע לויב"ק של עוד זוג (תחזיקו ממחטה בהישג יד). זוהי התוצאה הסבירה ביותר של ויב"ק - במיוחד בלידת בית:
מקורות נוספים:
What is a uterine rupture – Belly Belly
Special Scars Special Women (unusual c-section scars)
